Эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) — операция выбора при варикозной болезни

Флебология — одно из самых молодых направлений сосудистой хирургии и в то же время самый древний раздел хирургии. Описание трофических язв при варикозном расширении вен нижних конечностей можно найти еще в летописях Древнего Египта, Индии, Китая, Греции и Рима. Так Авл Корнелий Цельс 50-25 гг. до н.э. для лечения венозных язв прижигал варикозно расширенные вены. Клавдий Гален в I-II веке н.э. использовал специальные крючки для удаления вен. Впервые удаление поверхностных вен было выполнено французским хирургом Амбруазом Паре в 16 веке. Однако патогенетический подход к лечению варикозной болезни начал применяться только в 19 веке, когда немецкий хирург Фридрих Тренделенбург и независимо от него русский хирург Троянов А.А. начали выполнять операцию по приустьевой перевязке и пересечению большой подкожной вены через поперечный разрез в верхней трети бедра.

Но в процессе наблюдения за пациентами выявлялось значительное количество рецидивов. С 1907 г., после изобретения В.Бэбкоком специального зонда, стали применять зондовое удаление большой подкожной вены, с различными вариантами ее исполнения. Начиная с 1930 г. ХХ века стали выполнять операции комбинированным методом — с перевязкой несостоятельных коммуникантных вен. Постепенно операции при варикозной болезни стали менее травматичными и более косметичными в связи с внедрением в практику новых технологии. Так, в 1999 г. представлен первый опыт использования диодного лазера с длиной волны 810 нм. во флебологии. В настоящее время для проведения эндовенозной лазерной облитерации наибольшее распространение получили «водопоглощающие» аппараты с длиной волны 1470 нм. и более.

Эндовенозные лазерные и радиочастотные методы обладают большой доказательной базой и рассматриваются как методы выбора для устранения рефлюкса по магистральным подкожным венам у пациентов с варикозной болезнью. Преимущества этого метода неоспоримы. Такая операция не требует госпитализации и возможна в амбулаторных условиях. Послеоперационный период значительно короче и восстановление пациента происходит быстрее. Необходимости в листе нетрудоспособности порой нет, что зависит от характера работы пациента. После радикальной флебэктомии период восстановления на листе нетрудоспособности состаяляет около 1 месяц, а косметический результат порой оставляет желать лучшего.

Современные катетеры и световоды распределяют энергию радиально. Это позволяет успешно облитерировать вены большого диаметра, что ранее было крайне затруднительно.

Противопоказания к проведению эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО):

1. Абсолютным противопоказанием для ЭВЛО является острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
2. Тромбофилия является противопоказанием в связи с угрозой возникновения тромботического процесса в глубоких венах с последующей тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА).
3. Вторичное варикозное расширение вен нижних конечностей.
4. Наличие окклюзии ствола БПВ в результате предшествующего тромбофлебита.
5. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с хронической ишемией нижних конечностей.
6. Беременность, период лактации.
7. Сопутствующая патология, требующая первоочередного лечения.
8. Невозможность создания адекватной компрессии и активизации пациента после вмешательства.

Подготовка к операции: Данная методика не требует специальной подготовки пациента, помимо стандартного обследования, которое проводится перед любым оперативным вмешательством.

Техника проведения эндовенозной лазерной облитерации

Разметка на коже больного проводится под ультразвуковым контролем непосредственно перед вмешательством. Вначале определяется нижняя граница рефлюкса по БПВ (МПВ). Как правило, эта граница находится в месте впадения крупного притока. В этом месте ставится отметка. Вторая отметка ставится на 3-4 см дистальнее первой, в этом месте будет производиться пункция вены. Затем по ходу БПВ (МПВ) отмечаются все места впадения притоков. Это делается для того, чтобы при ЭВЛО в этих местах выдержать более длительную экспозицию лазерного излучения и «закрыть» устья притоков. Дальше маркируются все варикозно расширенные притоки, независимо от способа, которым они будут удаляться.

Методика проведения ЭВЛО складывается из пяти последовательно выполняемых шагов:

1. Пункция магистральной подкожной вены и проведение световода.
   
2. Позиционирование рабочей части световода.
   
3. Создание тумесцентной анестезии.
   
4. Проведение эндовазальной лазерной облитерации.
   
   Схематично это выглядит следующим образом:
   
5. Наложение компрессионного трикотажа.

Операция проводится под местной анестезией, для пациента проходит безболезненно. Длительность операции составляет около 30 минут и, как правило, переносится пациентом весьма удовлетворительно.

Сразу после надевания компрессионного трикотажа пациенту рекомендуют походить около 40 минут. Непрерывная (круглосуточная) компрессия составляет 5 суток. В дальнейшем пациент носит компрессионный трикотаж только в дневное время. Общая продолжительность ношения компрессионного трикотажа составляет 2 месяца. Первый осмотр проводится на 1-2 сутки; удаляются пелоты, выполняется ЦДС вен, для оценки состояния сафено-феморального или поплитеального соустья и глубокой венозной системы. Осматривается облитерированный ствол – кровотока в нем не должно быть, при наличии кровотока процедура повторяется или выполняется пенная склерооблитерация этого участка вены.

Особенности послеоперационного периода

К нормальным проявлениям послеоперационного периода следует отнести:

• В первые сутки после ЭВЛО отмечается болезненность в оперированной конечности.
• Появление кровоподтёков по ходу коагулированной вены. Причина — перфорация вены при ЭВЛО, и как «побочный эффект» выполненной тумесцентной анестезии, когда «ползущий» инфильтрат под давлением раздвигает и разрывает ткани вокруг вены.
• Ощущение плотного тяжа вдоль бедра при полном разгибании конечности в коленном суставе. Как правило, данное ощущение исчезает в сроки до 1,5 месяцев.
• Кратковременный подъём температуры до субфебрильных цифр после проведения ЭВЛО. При необходимости назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
• У некоторых пациентов на 4-6 сутки после ЭВЛО могут появиться тянущие ощущения вдоль коагулированной вены, которые так же снимаются приёмом НПВС.

На представленной ниже фотографии результат операции через 1 мес. Практически нет рубцов — только лишь остаются точечные следы от проколов, которые, как правило, исчезают позже.

В послеоперационном периоде назначается курс флеботоников и пациент продолжает наблюдаться флебологом. Проводятся повторные осмотры через 2 недели, 2 месяца и 6 месяцев с обязательной оценкой вены с помощью ЦДС вен. При выявлении реканализованных участков выполняется пенная склерооблитерация под УЗ-контролем. Так же в послеоперационном периоде, после исчезновения послеоперационных гематом и отека, выполняется микросклеротерапия ретикулярных вен и телеангиэктазий. В дальнейшем пациентам рекомендуется проходить ежегодно профилактический осмотр флебологом.

Литература:

• Флебология: Руководство для врачей / Царенко И. А., Савельев В. С., Гологорский В. А., Кириенко А. И. и др.: Под ред. В. С. Савельева — М.,Медицина 2001.
• Клиническая флебология / Ю.Л.Шевченко, Ю.М. Стойко: 2016 г.
• Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни/ Соколов А. Л., Лядов К. В., Стойко Ю. М. . — М.: Медпрактика, 2007.
• Эндовазальная лазерная облитерация подкожных вен: шаг за шагом // Стойко Ю. М., Батрашов В. А., Мазайшвили К. В., Сергеев О. Г. Учебно-методич. руководство под ред. акад. Ю. Л. Шевченко. М., 2010.
• Лазерная хирургия варикозной болезни./ Шевченко Ю. Л., Стойко Ю. М., Мазайшвили К. В. — М.: Боргес, 2010.